“东方之星”事件调查报告的浅析与思考

                                               宜昌市港航海事局大公桥分局  吕林宏
　　

   2015年度的“东方之星”沉船事件调查报告历经半年酝酿，正式公布。总体感觉《报告》专业、学术、严谨、人性，是一篇非常好的指导怎样撰写水上交通事故调查报告的工具书，也是通过该事件教训告诫我们在工作中怎样落实“两个主体责任”的教科书。通过学习《报告》的字里行间，时时刻刻提醒者我们“安全工作只有起点，没有终点”，科学的、脚踏实地做好安全工作是减少事故发生、规避安全责任、更好服务社会的最好回馈。下面，我谈三个方面的体会。
　　一、对“东方之星调查报告”的浅析
　　这个事故调查报告以7个方面来还原事件的经过，查摆安全生产和安全管理存在的薄弱环节及处理意见，最终提出7个方面的安全工作建议等。下面我简要与大家分享整个事故调查报告：
　　一是事件情况简介
　　《报告》以惯例性的开头介绍事件发生的总体情况，重点阐述党中央、国务院及各级政府对事件发生后的反响及重视程度，从对事件指示、指挥、搜救、调查、善后安排等进行了描述，这是事故调查报告的写作范本。突出领导重视、人命搜救、善后处置有力，充分体现“人命关天”“以人为本”的思想，同时，也是对社会的一个总体交待。
　　二是事件基本情况描述
　　1、公司基本情况：这是一个案件调查通用手法的描述。但这个描述要细，从公司情况、船舶概况、证书、证照持有情况到各种证号、有效期等方面的描述要明晰，如是双方面和多方共同发生的事故还应分别进行描述。
　　2、《报告》对船舶94年建造到后期三次改造以及稳性计算分析进行了详细的过程描述，包括船舶检验情况历次描述，这里篇幅较长且详细，因为这是一个学术论证和社会关注点，这一块如经调查核实有较大问题时，或许改变事件处理及结案的走向。
　　三是天气、航道情况
　　《报告》大量篇幅从5个方面来论证“飑线型天气”及“下击暴流”气候现象，大量证据来确定“东方之星船舶”翻沉为“事件”的理论依据，也就是为什么不定性为事故的依据（一般情况：事件结案处理人员为10:1，事故结案处理人员为1:1.2），体现科学性、专业性。
　　四是事故的经过
　　1、事故发生的经过
　　《报告》突出体现调查过程的翔实性，以“分”为时间节点，还原东方之星沉船的人员操作过程、信息上报过程及气候演变过程到船舶翻沉的全过程。如报告从2015年5月28日13时“东方之星”从南京发航到6月1日21：18时、21：22时、21:24时、21：25时、21:26（下击暴流袭击点，风力12-13级）21:28时、21:29时、21:30时、21:31时、21:32时采取分钟制的描述是值得我们下一步针对水上交通事故痕迹描述借鉴的内容，体现严谨性。
　　2、有关情况分析（报告的重点） 
　　（1）两个关键点分析确认：飑线型天气系统和下击暴流的论证，（事故发生后，宣传一度为龙卷风）此观点非常重要，论证的篇幅及知识普及也极为详细，对案件定性为“事件”提供科学依据。
　　（2）对沉船时间的论证。依据充足（21；32分）
　　（3）对12名获救人员的获救经过逐一描述，在过去事故调查报告中少有，也体现“以人为本”的原则。
　　该文结尾以事件信息报告情况描述及救助警报情况描述等，为篇后处理结论提供完整的证据链。
　　五是客轮翻沉事件原因和相关情况
　　1、论证认定东方之星翻沉是飑线伴有下击暴流带来的强风暴雨袭击导致的特别重大灾难性事件。
　　2、论证认定船舶本身不具备抵御12-13级大风的抗风能力及船长及当班大副对极端恶劣天气及其风险认知不足，在紧急状态下应对不力。船长在船舶失控倾覆过程中，未向外发出求救信息并向全船发出警报等要素。
　　六是调查中检查出的日常管理问题
　　《报告》对调查组在对事件延伸调查中，检查相关企业、行业管理部门、地方党委政府及有关部门在日常管理和监督检查中存在主要问题。每一个字都经过慎重考量的，这几句话要依据调查材料的证据来支撑的，具有专业性、政策性、严谨性。如对重庆东方轮船公司管理制度不健全、执行不到位的证据描述；对重庆市有关管理部门及地方党委政府监督管理不到位的证据描述；对交通运输部长江航务管理局和长江海事局及下属海事机构对长江干线航运安全监管执法不到位的证据描述也为我们今后撰写事故调查报告的调查重点与方向、直白描述与间接描述提供了宝贵的经验。
　　七是对有关人员及单位的处理建议
　　《报告》对45名领导干部的处理意见，通过文字描述，论据充分，更多感触是一次责任和人性化处理的有机结合。
　　八是加强安全管理的建议
　　《报告》通过事件调查、问题描述、人员处理等，给企业主体责任落实、党委政府、水上交通管理提出7个方面的建议，这7方面的建议体现了我们工作的薄弱环节和下一步工作努力的方向。
　　二、如何提升我们撰写事故调查报告的建议
　　一是要加强政策、理论学习。这个学习面涉及范围广，涉及的行业也较多，如有交通、海事方面的、有安监管理的、有地方政府规定的、有消防、环保、水利、电力方面的、也有民事诉讼和保险等方面的知识，逐步学习领会是关键，积累经验是保障。
　　二是要加强水上专业领域内的学习与应用，要做到一个事故发生后，你能根据事故发生简要情况，准确判断事故大致归类（十大类事故）、事故性质（五大事故性质），要准确根据事故性质等级，如事故死亡人数、重伤人数、直接经济损失、溢油数量、船舶搁浅等要素来知晓启动事故调查的层次与级别，虽然说海事机构具有对水上交通事故的调查权，但遇到一般事故以上的，县级海事机构是不允许参与案件调查，换句话说，属地海事机构已是案件调查对象。遇较大事故以上的，一般市级相关单位、包括海事机构不参与案件调查，因我们已列入案件调查对象等等类推调查组组建级别。
　　三是面对事故发生后，根据事故性质和发生的轨迹，你能较为准确拟定事故调查提纲、调查取证方向并根据案件调查进程不断完善，对事故调查中敏感数字和措辞要加强集体研究、讨论，如怎么断定死亡人数、直接经济损失的依据、怎么断定船舶沉船依据、怎么对事故责任认定，包括怎么依法、依规提出对事故处理意见和管理建议等。再如什么样事故我们海事机构还具有调解权，调解的程序、方式我们都要知道。
　　四是要学会写作技巧，一篇《事故报告》的出台，包含的声音很多、传递的信息也很多，我们在依法依规对事故调查的同时，必须紧紧团结在党委政府周围，这也是一个知识积累和经验处置重要环节。
　　总体讲，水上交通事故调查是一个系统工程，涵盖面广，涉及单位多，应用法律、法规、规章也多，且有很多重复和更加严厉的规定，如水域污染一块。希望大家在今后工作中慢慢积累，争取做一名专业的案件调查人员。
　　三、在今后工作中要补齐的短板
　　一是要加强“两个责任”落实的力度，怎么样在落实管理与监管这个责任上加强对企业安全生产主体责任落实，《新安法》中对“两个主体”责任怎么落实进行了详细的规定，这就是我们下一步推进工作的理论依据和重点攻坚环节。
　　二是加强学习，做懂法、知法、用法的管理型干部，培树专业骨干带动全行业安全管理向专业化转型。
　　三是明确管理边界，现阶段港航、海事、港口、安监、环保等方面安全管理的政策性方面都有各自规定，包括政策处理上、下不一致的地方、在管理边界上有政策划分没执行、落实到位的地方，为此，我们一定要始终保持清醒头脑，始终坚持“法无授权不可为”的观点。
　　四是现阶段推行的“网格化”管理、视频与监控管理确实提高了我们管理的科技化水平，但通过“东方之星”事件处理结果反思，要积极探索这些管理的有效手段，做到既能促进管理提档升级，又能保护我们的干部队伍健康发展。